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Título: Gestão de risco na segurança do paciente com transtorno mental
Autor(es): Vantil, Fernanda Cordeiro Sirtoli
Orientador: Lima, Eliane de Fátima Almeida
Coorientador: Primo, Cândida Caniçali
Data do documento: 13-Jul-2017
Editor: Universidade Federal do Espírito Santo
Resumo: Introdução: A gestão de riscos é parte integrante de todos os processos das organizações, e ocorre simultaneamente às atividades da instituição. Ao se referir à assistência em saúde, a Segurança do Paciente é um eixo essencial da qualidade do serviço, porém a discussão dessa temática ainda é limitada no âmbito da saúde mental. Objetivo geral: Implantar a gestão de risco na segurança do paciente em hospital de referência em saúde mental. Objetivos específicos: Identificar fatores de risco que influenciam na segurança do paciente com transtorno mental; elaborar protocolos de segurança do paciente; construir o diagrama da gestão de risco e eventos monitorados na segurança do paciente com transtorno mental; elaborar uma Proposta textual de software para gestão interna de notificações de incidentes. Metodologia: Utilizou-se a pesquisa-ação, de abordagem qualitativa. Os participantes foram os 13 membros da equipe multidisciplinar responsáveis pela assistência aos pacientes com transtorno mental. A coleta de dados ocorreu no período de 03 de outubro de 2016 a 27 de março de 2017. Os 13 participantes foram divididos em dois grupos. Cada grupo participou de 8 encontros, além do encontro de encerramento que foi realizado em um único evento com todos os participantes. Resultados: A partir da análise do corpus textual dos encontros, obteve-se 03 categorias: Construção dos protocolos; Elaboração de diagrama e da Proposta textual de software para gestão interna de notificações de incidentes e A pesquisaação como estratégia coletiva para organização da gestão de risco na segurança do paciente com transtorno mental. Produto: Foram desenvolvidos três produtos: diagrama em árvore da gestão de risco na segurança do paciente com transtorno mental; Protocolos de Segurança do Paciente com Transtorno Mental,, tecnologia gerencial constituída por sete protocolos; proposta textual de software para gestão interna de notificações de incidentes. Conclusão: As ferramentas gerenciais foram elaboradas com a participação efetiva e integral de toda a equipe multidisciplinar. Além do alcance dos objetivos, ressalta-se que ocorreram algumas mudanças na instituição do estudo. A mais notória foi a criação e nomeação oficial do Núcleo de Segurança do Paciente e o convite à pesquisadora para assumir a presidência deste serviço. Desta maneira, estima-se que a pesquisa iniciou um processo de mudança de cultura institucional referente à Segurança do Paciente. Para a assistência em enfermagem na saúde mental, os resultados deste estudo oferecem uma linha de base para que o cuidado seja oferecido com qualidade, assegurando ao profissional uma padronização das ações fundamentada nos princípios de segurança do paciente. Finalmente, este estudo reafirma a necessidade de discussão científica sobre a saúde mental e o cuidado seguro, o envolvimento de toda a equipe no desenvolvimento de práticas e na efetivação da gestão de riscos à segurança do paciente com transtorno mental.
Introduction: Risk management is an integral part of all organizational processes, and occurs simultaneously with the institution's activities. When referring to health care, Patient Safety is an essential axis of quality of service, but the discussion of this issue is still limited in the area of mental health. General objective: To implement risk management in patient safety at a reference hospital in mental health. Specific objectives: Identify risk factors that influence the safety of patients with mental disorders; develop patient safety protocols; construct the risk management diagram and monitored events in the safety of patients with mental disorders; to develop a textual proposal for software for internal management of incident reports. Methodology: It was used the action research, of qualitative approach. Participants were the 13 members of the multidisciplinary team responsible for assisting patients with mental disorders. Data collection took place from October 3, 2016 to March 27, 2017. The 13 participants were divided into two groups. Each group participated in 8 meetings, in addition to the closing meeting that was held in a single event with all participants. Results: From the analysis of the textual corpus of the meetings, we obtained 03 categories: Construction of the protocols; Diagram and textual design of software for internal management of incident reports and action research as a collective strategy for the organization of risk management in the safety of patients with mental disorders. Product: Three products were developed: tree diagram of risk management in the safety of patients with mental disorders; Patient Safety Protocols with Mental Disorder, management technology consisting of seven protocols; textual proposal of software for internal management of incident notifications. Conclusion: The management tools were elaborated with the effective and integral participation of all the multidisciplinary team. In addition to achieving the objectives, it is noteworthy that some changes occurred in the institution of the study. The most notable was the creation and official appointment of the Patient Safety Center and the invitation to the researcher to assume the presidency of this service. In this way, it is estimated that the research started a process of institutional culture change regarding Patient Safety. For nursing care in mental health, the results of this study provide a baseline for care to be offered with quality, assuring to the professional a standardization of actions based on the principles of patient safety. Finally, this study reaffirms the need for a scientific discussion about mental health and safe care, the involvement of all the team in the development of practices and the effective management of risks to the safety of patients with mental disorders.
URI: http://repositorio.ufes.br/handle/10/8315
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